社区疫情流调表
请大家认真填写以下信息，防控人人有责，感谢大家的配合
基本信息
1.姓名
2.性别
男
女
3.手机号码
5.家庭地址
省/直辖市/自治区/特别行政区
湖南
广西
香港
市/区
衡阳
县
耒阳
乡
城区
详细地址：
6.今日体温(腋下体温)
7.选择以下自己出现的症状
无症状
发热（>=37.3）
咳嗽
乏力
腹泻
呼吸困难
感冒
8.是否被确诊为新型冠状病毒
是
否
9.健康码状态
绿码
黄码
红码
本人是否接种新冠疫苗
是
否
保密信息
1.身份证信息
正面：
反面：
2.最高学历
小学
初中
高中
大学
3.是否服兵役
是
否
4.个人建议